steunbetuiging multiloog®

Het onderstaande is van belang voor het verkrijgen van financiėle middelen om het Multiloog® project overeind te kunnen houden.

Voor mij betekenen de Multiloog®-bijeenkomsten:

 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

Ik verwacht in de toekomst van de Multiloog®-bijeenkomsten:

 


 


 


 


 


 

Ik geef hiermee toestemming voor gebruik van mijn steunbetuiging.

Ondertekend door (eventueel anoniem, maar dan wel s.v.p. uw positie/functie, postcode/plaats en datum invullen):

 

Naam

________________________________________________________________________

Adres/ Plaats

________________________________________________________________________

Positie/ functie

________________________________________________________________________

Datum/ Handtekening

________________________________________________________________________

 

Verzenden naar: 

Stichting IPC, 

Buskenblaserstraat 32 I

1055 AJ Amsterdam.